Jadwal Manfaat |
Deskripsi |
SILVER |
GOLD |
DIAMOND |
PLATINUM |
Wilayah Pertanggungan |
|
Seluruh Dunia |
Seluruh Dunia |
Seluruh Dunia |
Seluruh Dunia |
Fasilitas Bebas Tunai |
|
Indonesia, Malaysia, Singapura |
Indonesia, Malaysia, Singapura |
Indonesia, Malaysia, Singapura |
Indonesia, Malaysia, Singapura |
|
|
|
|
|
|
Manfaat Rawat Inap |
|
|
|
|
|
Biaya Kamar dan Akomodasinya (di luar wilayah Indonesia) |
Per hari maksimal 365 Hari per tahun. Kondisi Koma maksimal 180 Hari per Tahun |
Kamar Standar terendah dengan 1 (satu) tempat tidur |
Kamar Standar terendah dengan 1 (satu) tempat tidur |
Kamar Standar terendah dengan 1 (satu) tempat tidur |
Kamar Standar terendah dengan 1 (satu) tempat tidur |
Biaya Kamar dan Akomodasinya (untuk wilayah Indonesia) |
Kamar standar terendah dengan 1 (satu) tempat tidur atau Rp 5.000.000/hari mana yang lebih besar |
Kamar standar terendah dengan 1 (satu) tempat tidur atau Rp 6.000.000/hari mana yang lebih besar |
Kamar standar terendah dengan 1 (satu) tempat tidur atau Rp 7.000.000/hari mana yang lebih besar |
Kamar standar terendah dengan 1 (satu) tempat tidur atau Rp 8.000.000/hari mana yang lebih besar |
Biaya Perawatan Intensif (Termasuk ICU, ICCU, PICU, NICU) |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Biaya Dokter Umum |
Per 1 Kunjungan per hari (maksimum 365 hari per tahun Polis) |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Biaya Dokter Spesialis |
Per 1 Kunjungan per hari, per tipe spesialis (maksimum 365 hari per tahun Polis) |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Biaya Perawatan Rumah Sakit Lainnya |
Per Ketidakmampuan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Manfaat Tindakan Bedah |
Per Ketidakmampuan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Biaya Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap |
Maksimal 30 hari untuk Perawatan Sebelum Rawat Inap, dan maksimal 90 hari untuk Perawatan Setelah Rawat Inap |
|
|
|
|
a. Konsultasi dan Obat-obatan |
Per Ketidakmampuan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
b. Pemeriksaan diagnostic |
Per Ketidakmampuan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
c. Radiotherapy atau Chemotherapy |
Per Ketidakmampuan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
d. Cuci darah |
Per Ketidakmampuan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
e. Akupuntur |
Per Tahun |
Rp 7.500.000 |
Rp 10.000.000 |
Rp 12.500.000 |
Rp 22.500.000 |
f. Pre-phisiotherapy dan/atau ultrasound |
Per Hari maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap |
Rp 1.000.000 |
Rp 1.100.000 |
Rp 1.300.000 |
Rp 1.500.000 |
g. Post-phisiotherapy dan/atau ultrasound |
Per Hari maksimal 60 hari sebelum Rawat Inap |
Rp 1.000.000 |
Rp 1.100.000 |
Rp 1.300.000 |
Rp 1.500.000 |
Ambulan |
Per Perawatan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Biaya Laporan Media |
Per Perawatan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Biaya Menginap |
Per hari maksimum 60 hari per tahun (Usia Tertanggung Anak ≤ 15 tahun atau usia Tertanggung Dewasa ≥ 55 tahun)
|
Rp 2.500.000 |
Rp 3.000.000 |
Rp 3.500.000 |
Rp 4.000.000 |
Pembedahan pulang hari |
Per Ketidakmampuan
|
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Biaya Perawatan Gawat Darurat Akibat Kecelakaan |
Per Ketidakmampuan
|
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
|
|
|
|
|
|
Manfaat Lainnya |
|
|
|
|
|
Biaya Bedah Rekonstruksi Payudara |
Per Ketidakmampuan
|
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Sesuai Tagihan |
Biaya Perawatan di Rumah |
Per hari maksimal 60 hari per Tahun
|
Rp 2.500.000/hari |
Rp 2.500.000/hari |
Rp 2.500.000/hari |
Rp 2.500.000/hari |
Manfaat Dana Tunai Atas Koordinasi Manfaat |
Per hari maksimal 60 hari per Tahun
|
Rp 5.000.000 |
Rp 6.000.000 |
Rp 7.000.000 |
Rp 8.000.000 |
|
|
|
|
|
|
Batas Tahunan |
|
Rp 12.000.000.000 |
Rp 15.000.000.000 |
Rp 25.000.000.000 |
Rp 35.000.000.000 |
|
|
|
|
|
|
Manfaat Tambahan |
|
|
|
|
|
Santunan HIV/AIDS |
|
Rp 15.000.000 |
Rp 15.000.000 |
Rp 15.000.000 |
Rp 15.000.000 |
Manfaat Evakuasi Medis Darurat |
|
Perjalanan Medis dan Non-Medis |
Perjalanan Medis dan Non-Medis |
Perjalanan Medis dan Non-Medis |
Perjalanan Medis dan Non-Medis |
Santunan Meninggal Dunia Karena Kecelakaan |
|
Rp 500.000.000 |
Rp 600.000.000 |
Rp 700.000.000 |
Rp 800.000.000 |
Santunan Kanker dan/atau Serangan Jantung
|
|
Rp 250.000.000 |
Rp 300.000.000 |
Rp 350.000.000 |
Rp 400.000.000 |
|
|
|
|
|
|
Manfaat Rawat Jalan dan Pemeriksaan Kesehatan
|
Per Tahun
|
Rp 10.000.000 |
Rp 10.000.000 |
Rp 20.000.000 |
Rp 20.000.000 |
-Minimal klaim yang diajukan Rp 500.000 dari Manfaat Rawat Jalan dan Pemeriksaan Kesehatan yang dipertanggungkan
-Berlaku ketentuan Co-sharing sebesar 15% dari Manfaat Rawat Jalan dan Pemeriksaan Kesehatan yang dipertanggungkan
|